8-800-770-07-99 Более 3-х миллионов человек уже выбрали
Страховую группу "Спасские ворота - М",
присоединяйтесь...
16+
logo2
Главная -> Защита прав застрахованных -

Поиск по сайту



поиск по разделам:

  



Доноры - детям

 

 

 

 

 

 

 

 



Права и обязанности пациента, ссылка

Памятка путешественнику 

Сроки ожидания получения медицинской помощи по ОМС

О сроках оказания медицинской помощи по профилю онкология

Защита прав застрахованных граждан – одно из основных направлений деятельности страховой медицинской организации АО «Страховая группа «Спасские ворота – М». Специалисты филиала «Ивановский» всегда готовы оперативно, со вниманием и доброжелательностью оказать необходимую помощь в случае нарушения Ваших прав. В работе по обращениям принимают участие не только специалисты – эксперты и юристы страховой медицинской организации, но и внештатные высокопрофессиональные медицинские работники, имеющие научные степени и большой стаж работы в практической медицине.

Режим работы службы экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи и защиты прав застрахованных: Понедельник-Четверг: с 8-30 до 17.00, Пятница – с 8-30 до 16.00,  Суббота и Воскресенье – выходной.

Для консультирования и защиты прав застрахованных с 1 июня 2016 года организованы контакт центры в области обязательного медицинского страхования.

Вопросам работы контакт - центров в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС Ивановской области и Филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»»,а так же  информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи   посвящен раздел нашего сайта: «Контакт-центры в сфере ОМС и информационного сопровождения застрахованных»(Ссылка).

Результаты деятельности филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за 2018 год. Ссылка

Результаты деятельности филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за 1 квартал 2019 года. Ссылка

Результаты деятельности филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за Апрель-Сентябрь 2019 года. Ссылка

Результаты деятельности филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М» по защите прав застрахованных лиц за 2019 года. Ссылка

О работе СМО  по рассмотрению письменных обращений застрахованных лиц, урегулировании жалоб в досудебном порядке

 (1 кв. 2020 г.)

         Филиалом «Ивановский» ОА «Страховая группа «Спасские ворота-М» за период 1 квартала 2020 г. рассмотрено 24 письменные жалобы, при рассмотрении которых поведено 74 контрольно-экспертных мероприятия: 38 медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ) и 36 экспертиз качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

         При проведении 38 случаев МЭЭ медицинской помощи установлено 34 нарушения, из них 1 – нарушение, ограничивающее доступность медицинской помощи, 37 – дефекты оформления медицинской документации, из которых 61,7% - несоответствие данных первичной медицинской документации реестрам счетов.

При проведении 36 случаев ЭКМП установлено12 нарушений, из них 7 – нарушения при оказании медицинской помощи, 5 - дефекты оформления медицинской документации.   

Итого по результатам проведенных контрольно-экспертных мероприятий 16 письменных жалоб (66,6%) признаны обоснованными, из них 9 – на оказание медицинской помощи, 1 – на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС, 6 – на другие причины (на факты приписки в медицинскую документацию случаев неоказанной медицинской помощи).

Все обоснованные жалобы урегулированы в досудебном порядке, по всем случаям проведены неоплаты или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также взимание штрафов за неоказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

О праве выбора застрахованным лицом медицинской организации

 

Каждый гражданин РФ, застрахованный по ОМС, для получения амбулаторной медицинской помощи имеет право не чаще, чем один раз в год осуществлять выбор медицинской организации  - поликлиники, в т.ч. стоматологической, женской консультации, из числа включенный в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС . В случае изменения места жительства гражданин может прикрепляться к новой поликлинике чаще, чем 1 раз в год.

При длительном проживании  гражданина в другом субъекте РФ не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания для получения всех форм медицинской помощи (экстренной, неотложной, плановой) по базовой программе ОМС.

         Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н

При кратковременном пребывании в другом субъекте РФ застрахованные граждане, не прикрепленные  к медицинской организации по месту пребывания, имеют право на получение экстренной и неотложной  медицинской помощи. Для этого иногороднему гражданину необходимо обратиться в медицинскую организацию, предоставляющую скорую медицинскую помощь, и медицинскую организацию, предоставляющую помощь амбулаторно, по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность.

Застрахованный гражданин при получении плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара имеет право на выбор медицинской организации из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.  

При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач поликлиники (женской консультации) обязан информировать застрахованное лицо о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом предельных сроков ожидания (30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию). На основании полученной от лечащего врача информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации для оказания ему специализированной медицинской помощи.

 

 

Лечащий врач поликлиники (женской консультации) выдает направление, в котором указывается наименование медицинской организации, а также срок, в течение которого пациенту необходимо обратиться в медицинскую организацию.  Предельные сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию

 

   Повышение информированности населения Ивановской области о правах на получение доступной и качественной медицинской помощи, информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах получения ими медицинской помощи является важной задачей в деятельности страховых медицинских организаций, для выполнения которой создана служба страховых представителей.

 Работа Контакт-центра. По итогам 1 полугодия 2019 года представительства Ивановского филиала АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» работают на базе десяти областных бюджетных учреждений здравоохранения. Кроме того, в соответствии с заключенными с медицинскими организациями Соглашениями о порядке организации деятельности страховых представителей,  каждую среду с 8.00 до 12.00 час. страховые представители СМО ведут консультативный прием еще в 33 поликлиниках медицинских организаций и оказывают застрахованным лицам содействие в оперативном решении вопросов обеспечения доступности медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, консультируют граждан по вопросам прав застрахованных граждан в сфере ОМС, информируют о порядке диспансеризации определенных групп населения и профилактических осмотрах, а также проводят анкетирование граждан по вопросам удовлетворенности медицинской помощью.

За 1 полугодие 2019 года Контакт-центром Ивановского филиала АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» рассмотрено 6962 устных обращений застрахованные лиц (в т.ч. по телефону горячей линии Контакт-центра – 2707), 49 письменных жалоб и 22 письменные консультации. Наиболее часто граждан интересуют вопросы об обеспечении полисами ОМС, о видах и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС,  об организации  и  качестве полученной медицинской помощи, правомочности платных медицинских услуг.

Специалистами 3 уровня проведено 3 выступления в коллективах социальных работников г. Комсомольска, г. Шуи и п. Ново-Талицы и 1 выступление на заседании Совета ветеранов г. Иваново.

При выездах в медицинские организаций Ивановской области страховыми представителями 3 уровня проведено 53 встречи с застрахованными гражданами с целью контроля условий оказания медицинской помощи, а также консультирования в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Кроме того, проведено 64 выступления в коллективах работников медицинских организаций по проблемным вопросам, наиболее часто поступающим на телефон горячей линии СМО, и итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи. 

 Вмедицинских организациях г. Иваново и Ивановской областипо вопросам ОМС размещены вновь 7 информационных стендов,  обновлен информационный материал на 160 стендах в медицинских организациях Ивановской области.

О высокотехнологичной медицинской помощи

 

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – часть специализированной медицинской помощи, включающая применение новых, сложных, уникальных и ресурсоемких методов лечения. Виды ВПМ ежегодно утверждаются Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

   Существуют два раздела ВМП: включенная в ОМС и не включенная в ОМС.

   КАК ПОЛУЧИТЬ высокотехнологичную медицинскую помощь?

   Лечащий врач определяет медицинские показания для ВМП, а также необходимый раздел ВМП (включенный или не включенный в ОМС).

   Врач оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП. К направлению прикладывается необходимый пакет документов и подписанное пациентом заявление на обработку персональных данных.

   Для раздела ВМП, включенного в ОМС, документы направляются в медицинскую организацию, которая оформляет талон на ВМП.

   Для раздела ВМП, не включенного в ОМС, документы направляются в региональный орган здравоохранения (Министерство, департамент, комитет, Управление), которая оформляет талон на ВМП.

   Сроки и порядок рассмотрения документов*:

   Рассмотрение документов с момента поступления до подготовки решения не должно превышать 10 рабочих дней.

   Комиссия может вынести 3 варианта решения:
1.Подтвердить наличие медицинских показаний для ВМП.

2. Сообщить об отсутствии таких медицинских показаний.

3. Сообщить о необходимости пройти дополнительное обследование.

   В случае положительного решения, комплект документов пациента с помощью специализированной системы с учетом защиты персональных данных направляет в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, с формированием талона и получением индивидуального номера.

   Пациент (его законный представитель) вправе самостоятельно представить оформленный пакет документов.

   Лечащий врач обязан проинформировать пациента о тех медицинских организациях, в которых ему может быть оказана ВМП.

   При оказании ВМП на каждого пациента оформляется специальный талон, с помощью которого можно в режиме реального времени отслеживать состояние рассмотрения документов и дату госпитализации на специальном портале для пациентов.

   Комиссия медицинской организации принимает решение о госпитализации на ВМП и назначает ее дату.

   После оказания ВПМ пациенту дают рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению или реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации.

   *Порядок организации оказания ВМП определяется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014г. №930н.

Лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования ОС № 2354-01.
Выдана Центральным банком Российской федерации 13 апреля 2020 года.


Сайт является средством массовой информации (СМИ)
www.sv-m.ru